GRAVIDANZA GEMELLARE 

Come premessa ricordiamo che con il termine “zigote” si intende la cellula uovo fecondata dallo spermatozoo, che contiene quindi il patrimonio genetico di origine in parte materna (cioè dalla cellula uovo) e in parte materna (cioè dallo spermatozoo). Tale cellula fecondata, ovvero lo zigote, dividendosi poi in più cellule, darà origine a uno o più individui.

Esistono quindi, in base a diverse modalità e tempi di divisione dello zigote, essenzialmente 2 tipi di gemelli:

• gemelli monozigoti: derivano dalla fecondazione di due distinte cellule uovo da parte di 2 distinti spermatozoi; in tal caso i gemelli non sono identici ma diversi. Ciò succede circa in 1/3 dei casi.
• gemelli dizigoti: in tal caso una singola cellula uovo subisce una divisione dopo la fecondazione, dando origine così a due gemelli identici. Ciò succede circa nei 2/3 dei casi).

Con questo termine ci si riferisce al numero di placente in una gravidanza gemellare.

• gravidanza monocoriale: gravidanza gemellare con una unica placenta (20%),
• gravidanza bicoriale: gravidanza gemellare con due placente distinte (80%).

È molto importante fare questa distinzione (con ecografia in epoca precoce della grravidanza), in quanto, essendo le gravidanze monocoriali interessate da maggiori complicazioni, richiedono un controllo medico molto più accurato.

Con questo termini ci si riferisce al numero delle cavità amniotiche. Pertanto di parla di:

• gravidanza monoamniotica: quando i feti sono entrambi in un unico sacco amniotico,
• gravidanza biamniotica: quando i feti sono in due sacchi amniotici distinti.

Problemi e complicanze

La gravidanza gemellare può essere, in confronto alla gravidanza singola, più difficile e più impegnativa nel suo decorso. Ciò dipende dal fatto che i comuni disturbi di una gravidanza singola possono essere maggiormente accentuati nella gravidanza gemellare. Ad esempio possono essere talora più intensi i disturbi dei primi mesi (nausea e vomito), può essere maggiore l’aumento di peso (con conseguente maggiore affaticabilità). Inoltre il più accentuato aumento di volume dell’addome può più facilmente comportare dolore addominale o lombo-sacrale, e talora disturbi respiratori.

La gravidanza gemellare può essere inoltre interessata da maggiori complicanze.

• maggiore probabilità di aborto;
• maggiore frequenza di malformazioni fetali e alterazioni cromosomiche:
• maggiore rischio di mortalità perinatale. Tale aumento si stima intorno al 10% nelle gravidanze monocoriali e può raggiungere il 40-50% nelle gravidanze gemellari monocoriali-monoamniotiche;
• maggior rischio di ridotto accrescimento fetale;
• possibilità che si verifichi nelle gravidanze monocoriali la Sindrome di trasfusione feto-fetale (vedi oltre);
• maggior rischio di patologie materne, come ad esempio anemia, ipertensione arteriosa, diabete gestazionale;
• maggior rischio di rottura prematura delle membrane e di parto pretermine.

Per questi motivi la gravidanza gemellare deve essere seguita dal punto di vista medico in maniera più rigorosa e intensiva rispetto alla gravidanza singola.

La sindrome da trasfusione feto-fetale (TTTS, dall’inglese twin to twin transfusion syndrome) è una temibile complicanza della gravidanza gemellare monocoriale. Se non riconosciuta, e quindi non trattata, può comportare un elevato rischio di mortalità fetale (fino all’80-90%).

I gemelli monocoriali hanno un’unica placenta e quindi condividono la stessa circolazione placentare: esistono vasi placentari (anastomosi) attraverso i quali il sangue va da un gemello all’altro. Abitualmente questo scambio di sangue avviene in maniera bilanciata; cioè il sangue che passa dal feto A al feto B corrisponde abbastanza bene alla quantità di sangue che passa dal feto B al feto A. 

Nel caso della sindrome da trasfusione feto-fetale avviene un passaggio di sangue che è prevalente in una direzione, cioè da un feto all’altro. In sostanza questo scambio di sangue non avviene in maniera equilibrata. In tal caso il feto che riceve più sangue (detto quindi “ricevente”), va incontro ad un sovraccarico di liquidi e quindi produce più urina. 

Ciò comporta in definitiva un aumento di produzione di liquido amniotico (polidramnios). Il feto che invece cede più sangue (detto quindi “donatore”) produce meno urina e quindi meno quantità di liquido amniotico (“oligoidramnios”).

Il verificarsi di una sindrome da trasfusione feto-fetale (TTTS) può comportare alcune conseguenze:

l’aumento eccessivo della quantità di liquido amniotico comporta una maggiore distensione della cavità uterina e quindi una maggiore tendenza dell’utero a contrarsi. 

Quindi questa maggiore attività contrattile dell’utero può causare un maggior rischio di parto pre-termine; il feto “ricevente” va incontro ad un aumento del volume sanguigno, e questo può comportare un sovraccarico cardiocircolatorio con possibile scompenso cardiaco. Il feto “donatore” d’altro canto, vendendosi a trovare con una quantità inferiore di sangue, può andare incontro a una riduzione del suo accrescimento anche molto grave.

La trasfusione feto-fetale, per le gravi conseguenze a cui può portare, può essere una complicanza molto critica della gravidanza gemellare . Pertanto è bene che, una volta fatta la diagnosi, la gravidanza interessata da tale problematica venga seguita presso strutture ospedaliere che abbiano una competenza specifica per tali problematiche.

Le possibilità di terapia consistono nell’amnioriduzione (amniocentesi eseguita per aspirare il liquido amniotico in eccesso in caso di polidramnios per ridurre il rischio di parto pretermine) e nella coagulazione laser delle anastomosi placentari (coagulazione dei vasi sanguigni attraverso i quali avviene il passaggio di sangue da un feto all’altro). Tali tecniche mediche è bene che vengano eseguite solo presso centri ospedalieri altamente specializzati. 

È molto importante quindi la diagnosi precoce di sindrome da trasfusione feto-fetale (TTTS), che viene effettuata mediante controlli ecografici più frequenti rispetto a quelli richiesti per una gravidanza gemellare bicoriale: identificare i casi a maggior rischio è utile non solo per la scelta del tipo di terapia, ma anche per definire la prognosi nei singoli casi.

Il parto nella gravidanza gemellare può spesso porre delle problematiche particolari. Ciò è in relazione alla possibile presenza di complicanze (ad esempio ridotto accrescimento fetale, ipertensione, prematurità, ecc.). 

Pur in assenza di complicanze, va considerato che spesso uno dei due feti può in prossimità del parto essere disposto con una presentazione anomala, come ad esempio la presentazione podalica (cioè con la testa in alto) o con una situazione trasversale. In tal caso si ritiene indicato l’espletamento del parto mediante taglio cesareo. 

Oggi si tende a consentire nelle gravidanze gemellari il parto per via vaginale solo in caso di presentazione cefalica di entrambi i gemelli. Viene invece considerato come assolutamente controindicato il parto vaginale nelle gravidanze plurigemine (ad esempio trigemine o più) e nelle gravidanze gemellari monoamniotiche (cioè con entrambi i feti in uno stesso sacco amniotico).