ABORTO SPONTANEO

L'evenienza di un aborto interno (o ritenuto) spesso non si associa a sintomi chiari. Infatti nella evoluzione naturale di un aborto spontaneo solitamente l'arresto della evoluzione della gravidanza (cioè la morte del feto) può non comportare sintomi. Talvolta l'unico segno che fa sospettare l'aborto è la scomparsa dei comuni sintomi della gravidanza, ad esempio la nausea o la tensione del seno. 

Va detto peraltro che tali segni, pur in una gravidanza in normale evoluzione, non sono sempre così chiaramente presenti in tutte le donne. Dopo un variabile periodo di tempo (giorni o anche settimane) dalla morte dell'embrione compaiono dei sintomi (perdite di sangue e dolore) dovuti al tentativo dell'utero di espellere il materiale abortivo. Molto spesso la diagnosi di aborto ritenuto viene fatta casualmente, in una donna con sintomi assenti o molto modesti, in occasione di un controllo ecografico. In tale circostanza si documenta l'esistenza in utero di una gravidanza, ma senza i segni di vita del feto (battito cardiaco e movimenti fetali).

Si parla di aborto spontaneo ricorrente o abituale quando una donna va incontro a 2 o più aborti consecutivi.

In questi casi di poliabortività ovviamente non è più possibile considerare l'aborto come un evento casuale (come si considera il singolo episodio abortivo). Per le cause su cui indagare vedi quanto descritto in precedenza.

La visita ginecologica può dare ovviamente diverse informazioni in rapporto alle diverse situazioni cliniche possibili. I primi elementi importanti derivano dall'anamnesi. Il ginecologo infatti raccoglie con l'anamnesi diverse informazioni utili nella valutazione della gravidanza:

• età della paziente;
• caratteristiche dei cicli mestruali (regolari o irregolari); 
• data di inizio dell'ultima mestruazione, allo scopo di accertare il periodo attuale di gravidanza;
• precedenti gravidanze (con descrizione di eventuali complicanze se presenti) e loro esito (aborto, epoca e modalità del parto);
• pregresse patologie e/o interventi chirurgici (in particolare se a carico dell'apparato genitale);
• eventuali sintomi riferiti dalla donna che possano far sospettare una patologia abortiva (perdite di sangue e/o dolore al basso ventre o dolore lombo-sacrale).

L'esplorazione vaginale in presenza di una patologia abortiva potrà evidenziare diversi segni in rapporto a diverse situazioni (minaccia d'aborto, aborto interno, aborto in atto, ecc…).

In presenza di una perdita di sangue, l'osservazione con lo speculum vaginale permette di accertare la provenienza del sangue dalla cavità uterina (e quindi da mettere in relazione ad una possibile patologia abortiva) o invece dal collo dell'utero, ad esempio per presenza di un polipo o di una possibile ectopia sanguinante.

Il collo dell'utero all'esplorazione vaginale risulta solitamente chiuso. Può risultare dilatato nei casi di aborto in atto. 

In tali casi, insieme a una perdita di sangue discretamente abbondante, si può constatare l'espulsione spontanea attraverso il collo dell'utero di materiale abortivo (embrione o frammenti di materiale placentare).

Il corpo dell'utero può risultare di volume inferiore rispetto a quanto ci si aspetterebbe per l'epoca di gravidanza nei casi di aborto interno (essendosi arrestata la gravidanza già da un variabile periodo di tempo) e nei casi di aborto spontaneo (completo o incompleto). Nella minaccia d'aborto lo sviluppo uterino è regolare in rapporto all'epoca di gravidanza.

L'ecografia è uno strumento fondamentale nella diagnostica della patologia abortiva.

La variabilità delle situazioni cliniche comporta ovviamente che i dati ecografici possono essere variabili da caso a caso.

Minaccia d'aborto

L'ecografia evidenzia i segni di vita del feto: battito cardiaco fetale e, dopo le otto settimane, i movimenti attivi fetali. Può essere visibile l'immagine di un parziale scollamento del sacco gestazionale dalla parete uterina, con conseguente formazione di una raccolta di sangue tra camera gestazionale e parete uterina (cosiddetto ematoma sottocoriale).

Essendo in tal caso avvenuta l'espulsione spontanea totale del materiale abortivo, l'ecografia non evidenzia più la presenza in cavità uterina della gravidanza. 

In tale circostanza, se non è mai stata documentata in precedenza la presenza di una gravidanza nell'utero (con una precedente ecografia), va tenuta presente l'eventualità di una gravidanza extrauterina.

L'ecografia evidenzia in tal caso la presenza in utero della gravidanza, ma senza i segni di vita del feto. Quest'ultimo, quando è visibile, risulta spesso di dimensioni inferiori a quelle attese per il periodo di gavidanza. 

Se si è già verificata l'espulsione parziale di materiale abortivo, l'immagine di ciò che rimane in utero evidenzia una raccolta di materiale non omogenea, frammista a sangue e coaguli, nel contesto della quale non è ben riconoscibile il feto.

In tal caso risulta visibile nell'utero l'immagine della gravidanza ma senza i segni di vita del feto. 

Questo spesso risulta di dimensioni inferiori rispetto a quelle attese per l'epoca di gravidanza e talora, se la morte del feto si è verificata molto precocemente, può anche non risultare affatto visibile. In tal caso l'ecografia mostra la camera gestazionale vuota (cosiddetto “blighted ovum”).

Nella maggioranza dei casi di aborto spontaneo l'esame clinico e l'ecografia sono sufficienti a chiarire la diagnosi. L'HCG è una sostanza che viene prodotta molto precocemente dopo il concepimento e che aumenta costantemente fino al terzo mese di gravidanza. La sua presenza nell'urina fa si che il test di gravidanza risulti positivo. 

In alcune situazioni può risultare utile misurare la quantità della betaHCG nel sangue. Infatti l'aumento della produzione dell'HCG (valutato su più prelievi nell'arco di un certo periodo di tempo) consente di documentare una sua attiva produzione da parte della placenta e ciò indirettamente ci dà informazioni sull'evoluzione della gravidanza. 

Ovviamente la visualizzazione ecografica di un feto vitale toglie valore all'HCG: le immagini ecografiche parlano da sè senza bisogno di ulteriori commenti. Ma talora, nelle fasi più precoci della gravidanza, di fronte ad immagini ecografiche dubbie, il dosaggio della betaHCG può essere di aiuto nella valutazione del caso.

In caso di minaccia d'aborto la terapia principale è rappresentata dal riposo.

Talora possono essere di aiuto dei farmaci antispastici, che sono cioè in grado di ridurre la contrattilità uterina. In alcuni casi può essere indicata una terapia ormonale con Progesterone, sostanza che ha anch'essa un'azione che favorisce il rilassamento della muscolatura uterina.

Nei casi (poco frequenti) di minaccia d'aborto per incontinenza cervico-segmentaria (che consiste nella difficoltà del collo dell'utero nel contenere la gravidanza, con facilità ad una precoce dilatazione) è indicato il cerchiaggio cervicale: in anestesia generale, superato il primo trimestre di gravidanza, si applica un nastro o fettuccia annodata intorno al collo dell'utero.

Qualora si documenti con l'ecografia che l'aborto si è svolto spontaneamente in maniera completa (cavità uterina vuota, senza ritenzione di materiale abortivo), in presenza di un sanguinamento pressochè nullo o che tende a cessare, non è richiesta alcuna terapia. 

Sarà opportuno fare un controllo a distanza di qualche tempo con ecografia e betaHCG per accertare la cessazione, senza sequele o complicanze, della gravidanza.

In questi casi, essendo documentata dall'ecografia la persistenza nell'utero di materiale abortivo, si rende necessario lo svuotamento della cavità uterina con tecniche chirurgiche.

Queste consistono nella revisione della cavità uterina (detta anche raschiamento) o, in alternativa, l'aspirazione del contenuto della cavità uterina (detta anche isterosuzione). Con tali interventi, eseguiti abitualmente in anestesia generale, si asporta dall'utero il materiale abortivo, su cui viene fatto l'esame istologico, in modo da confermare la diagnosi di aborto (nei casi dubbi) o verificare l'eventuale esistenza di altre patologie.

In caso di aborto ritenuto nelle epoche più precoci della gravidanza, quando cioè l’embrione alla valutazione ecografica è molto piccolo (pochi mm.) o addirittura non è visibile, in alternativa alla terapia chirurgica si può proporre una terapia farmacologica. 

Questa consiste nella assunzione di farmaci per via orale (pillole) a base di Misoprostolo. Tale sostanza provoca nelle ore successive delle contrazioni dell’utero necessarie per l’espulsione del materiale abortivo. In presenza di tali contrazioni la paziente avverte dolore al basso ventre e perdite di sangue dalla vagina, sintomi questi dovuti all’azione del farmaco. Ovviamente si dovrà successivamente valutare con l’ecografia se si è ottenuto lo svuotamento dell’utero.

In alcuni casi potrebbe verificarsi che l’azione del farmaco sia stata insufficiente ad ottenere il risultato voluto (ciò viene documentato dal controllo ecografico). In tal caso quindi si dovrà valutare se sarà più opportuna l’assunzione di ulteriori dosi di farmaco, o se sarà preferibile ricorrere alla terapia chirurgica (isterosuzione).